Реперфузионная стратегия у пациентов с острым ишемическим инсультом на фоне антикоагулянтной терапии. Часть 1

Введение. Фибрилляция предсердий является одной из ведущих причин кардиоэмболического острого ишемического инсульта и основным показанием к длительной антикоагулянтной терапии. При развитии острого ишемического инсульта на фоне антикоагулянтной терапии выбор реперфузионной стратегии затруднен необходимостью быстрого принятия решения в условиях ограниченного терапевтического окна, потенциальным риском геморрагических осложнений и невозможностью во всех случаях быстро оценить клинически значимую остаточную антикоагулянтную активность.

Цель. Обобщить современные данные о выборе реперфузионной стратегии у пациентов с острым ишемическим инсультом, получающих антагонисты витамина K или прямые оральные антикоагулянты, с акцентом на безопасность внутривенной тромболитической терапии, лабораторную оценку антикоагулянтного статуса, реверсию антикоагулянтного эффекта и роль внутрисосудистой тромбэкстракции.

Основное содержание обзора. У пациентов, принимающих антагонисты витамина K, ключевым лабораторным критерием возможности проведения внутривенной тромболитической терапии остается значение международного нормализованного отношения. При применении прямых оральных антикоагулянтов решение должно учитывать тип препарата, время последнего приема, функцию почек, доступность специфических лабораторных тестов и индивидуальный геморрагический риск. Современные наблюдательные данные свидетельствуют о потенциальной безопасности внутривенной тромболитической терапии у тщательно отобранных пациентов с недавним приемом прямых оральных антикоагулянтов, однако отсутствие рандомизированных исследований и единых лабораторных порогов требует осторожной интерпретации этих результатов. Реверсия антикоагулянтного эффекта может рассматриваться в отдельных клинических сценариях, но не является универсальным способом расширения показаний к тромболитической терапии. При окклюзии крупных церебральных сосудов внутрисосудистая тромбэкстракция сохраняет ключевое значение и не должна задерживаться из-за уточнения антикоагулянтного статуса.

Заключение. Обобщение опубликованных данных обосновывает необходимость разработки локальных алгоритмов выбора реперфузионной стратегии у пациентов с острым ишемическим инсультом на фоне антикоагулянтной терапии. Такой алгоритм должен быть направлен на сокращение времени до реперфузии, снижение вариабельности клинических решений и минимизацию необоснованного отказа от эффективного реперфузионного лечения.

1. Singer D.E., Ziegler P.D., Koehler J.L., Sarkar S., Passman R.S. Temporal Association Between Episodes of Atrial Fibrillation and Risk of Ischemic Stroke // JAMA Cardiol. 2021. Vol. 6, № 12. P. 1364–1369. doi:10.1001/jamacardio.2021.3702.

2. GBD 2021 Stroke Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021 // Lancet Neurol. 2024. Vol. 23, № 10. P. 973–1003. doi:10.1016/S1474-4422(24)00369-7.

3. Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями нервной системы (взрослое население)»: утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 янв. 2018 г. № 8. Минск, 2018. 126 с.

4. Diaz H., Mouyal S., Zuber M., et al. Thirty years of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: Historical perspectives, evidence from randomized trials, and emerging directions // Med. 2026. Vol. 7, № 1. Art. 100888. doi:10.1016/j.medj.2025.100888.

5. Ageno W., Caramelli B., Donadini M.P., Girardi L., Riva N. Changes in the landscape of anticoagulation: a focus on direct oral anticoagulants // Lancet Haematol. 2024. Vol. 11, № 12. P. e938–e950. doi:10.1016/S2352-3026(24)00281-3.

6. Jennings I., Kitchen D. Laboratory and Point of Care Monitoring of Vitamin K Antagonist Treatment // Handb Exp Pharmacol. Published online 30 Dec 2025. doi:10.1007/164_2025_782.

7. Willekens G., Studt J.D., Mendez A., et al. A universal anti-Xa assay for rivaroxaban, apixaban, and edoxaban measurements: method validation, diagnostic accuracy and external validation // Br J Haematol. 2021. Vol. 193, № 6. P. 1203–1212. doi:10.1111/bjh.17470.

8. Tomaselli G.F., Mahaffey K.W., Cuker A., et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee // J Am Coll Cardiol. 2020. Vol. 76, № 5. P. 594–622. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.053.

9. Mega J.L., Simon T. Pharmacology of antithrombotic drugs: an assessment of oral antiplatelet and anticoagulant treatments // Lancet. 2015. Vol. 386, № 9990. P. 281–291. doi:10.1016/S0140-6736(15)60243-4.

10. Verheugt F.W.A., Ten Berg J.M., Storey R.F., Cuisset T., Granger C.B. Antithrombotics: From Aspirin to DOACs in Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation (Part 3/5) // J Am Coll Cardiol. 2019. Vol. 74, № 5. P. 699–711. doi:10.1016/j.jacc.2019.02.080.

11. Demaerschalk B.M., Kleindorfer D.O., Adeoye O.M., et al. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association // Stroke. 2016. Vol. 47, № 2. P. 581–641. doi:10.1161/STR.0000000000000086.

12. Yaghi S., Willey J.Z., Cucchiara B., et al. Treatment and Outcome of Hemorrhagic Transformation After Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association // Stroke. 2017. Vol. 48, № 12. P. e343–e361. doi:10.1161/STR.0000000000000152.

13. Prabhakaran S., Gonzalez N.R., Zachrison K.S., et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. Published online 26 Jan 2026. doi:10.1161/STR.0000000000000513.

14. Berge E., Whiteley W., Audebert H., et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke // Eur Stroke J. 2021. Vol. 6, № 1. P. I–LXII. doi:10.1177/2396987321989865.

15. Yoshimura S. Medical Management of Acute Stroke based on Japan Stroke Society Guidelines and the Japan Stroke Data Bank // J Atheroscler Thromb. 2024. Vol. 31, № 12. P. 1652–1659. doi:10.5551/jat.RV22027.

16. Meinel T.R., Wilson D., Gensicke H., Scheitz J.F., Ringleb P., Goganau I., Kaesmacher J., Bae H.J., Kim D.Y., Kermer P., et al.; International DOAC-IVT, TRISP, and CRCS-K-NIH Collaboration. Intravenous thrombolysis in patients with ischemic stroke and recent ingestion of direct oral anticoagulants // JAMA Neurol. 2023. Vol. 80. P. 233–243. doi:10.1001/jamaneurol.2022.4782.

17. Kam W., Holmes D.N., Hernandez A.F., Saver J.L., Fonarow G.C., Smith E.E., Bhatt D.L., Schwamm L.H., Reeves M.J., Matsouaka R.A., et al. Association of recent use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants with intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke treated with alteplase // JAMA. 2022. Vol. 327. P. 760–771. doi:10.1001/jama.2022.0948.

18. Boehme C., Mayer-Suess L., Mikšová D., Lang W., Knoflach M., Kiechl S.; Austrian Stroke Unit Registry Collaborators. Prime time for a trial assessing safety of intravenous thrombolysis in patients treated with direct oral anticoagulants // Stroke. 2024. Vol. 55. P. e149–e150. doi:10.1161/STROKEAHA.123.046142.

19. Bücke P., Jung S., Kaesmacher J., Goeldlin M.B., Horvath T., Prange U., Beyeler M., Fischer U., Arnold M., Seiffge D.J., et al. Intravenous thrombolysis in patients with recent intake of direct oral anticoagulants: a target trial analysis after the liberalization of institutional guidelines // Eur Stroke J. 2024. Vol. 9. P. 959–967. doi:10.1177/23969873241252751.

20. Matusevicius M., Säflund M., Balestrino M., et al. Intravenous thrombolysis in patients taking direct oral anticoagulation treatment before stroke onset: results from the Safe Implementation of Treatments in Stroke International Stroke Registry // Ann Neurol. 2025. Vol. 97, № 6. P. 1205–1214. doi:10.1002/ana.27189.

21. Meinel T.R., Bücke P., D’Anna L., et al. Intravenous Thrombolysis in Patients With Recent Intake of Direct Oral Anticoagulants: A Target Trial Analysis and Comparison With Reversal Agent Use // Stroke. 2025. Vol. 56, № 10. P. 2836–2845. doi:10.1161/STROKEAHA.125.051384.

22. Gerner S.T., Braemer A., Juenemann M.B., et al. Urine-based point-of-care detection of direct oral anticoagulant activity in acute stroke-accuracy at anti-Xa thresholds relevant for intravenous thrombolysis // Res Pract Thromb Haemost. 2025. Vol. 10, № 1. Art. 103331. Published online 29 Dec 2025. doi:10.1016/j.rpth.2025.103331.

23. Levy J.H., Shaw J.R., Castellucci L.A., et al. Reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH // J Thromb Haemost. 2024. Vol. 22, № 10. P. 2889–2899. doi:10.1016/j.jtha.2024.07.009.

24. van Es N., De Caterina R., Weitz J.I. Reversal agents for current and forthcoming direct oral anticoagulants // Eur Heart J. 2023. Vol. 44, № 20. P. 1795–1806. doi:10.1093/eurheartj/ehad123.

25. Barber P.A., Wu T.Y., Ranta A. Stroke reperfusion therapy following dabigatran reversal with idarucizumab in a national cohort // Neurology. 2020. Vol. 94, № 19. P. e1968–e1972. doi:10.1212/WNL.0000000000009155.

26. Connolly S.J., Sharma M., Cohen A.T., et al. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage // N Engl J Med. 2024. Vol. 390, № 19. P. 1745–1755. doi:10.1056/NEJMoa2313040.

27. Panos N.G., Jones G.M., Cook A.M., et al. Reversal of Factor Xa Inhibitor-Related Intracranial Hemorrhage: A Multicenter, Retrospective, Observational Study Comparing the Efficacy and Safety of Andexanet and Prothrombin Complex Concentrates // Crit Care Med. 2025. Vol. 53, № 6. P. e1202–e1213. doi:10.1097/CCM.0000000000006656.

28. Kristoffersen E.S., Seiffge D.J., Meinel T.R. Intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy in acute stroke patients on direct oral anticoagulants // J Neurol. 2024. Vol. 272, № 1. Art. 82. Published online 21 Dec 2024. doi:10.1007/s00415-024-12832-0.

29. Seiffge D.J., Meinel T., Purrucker J.C., et al. Recanalisation therapies for acute ischaemic stroke in patients on direct oral anticoagulants // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021. Vol. 92, № 5. P. 534–541. doi:10.1136/jnnp-2020-325456.

30. Mac Grory B., Holmes D.N., Matsouaka R.A., et al. Recent Vitamin K Antagonist Use and Intracranial Hemorrhage After Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke // JAMA. 2023. Vol. 329, № 23. P. 2038–2049. doi:10.1001/jama.2023.8073.