Мастер класс
 

Стенокардия без обструктивного поражения коронарных артерий (Часть 2). Методы диагностики в клинической практике
С.П. Соловей
Коронарные вазомоторные нарушения являются частой причиной стенокардии без обструктивного поражения коронарных артерий (КА). За последнее десятилетие различные неинвазивные и инвазивные методы диагностики позволили всесторонне оценить коронарную вазомоторную функцию и определить эндотипы эпикардиальной и микрососудистой дисфункции, что является важным для стратификации кардиоваскулярного риска и индивидуализации лечения пациента. Основой диагностики сложного взаимодействия вазодилатации и вазоконстрикции различных отделов коронарного русла остается комплексное внутрикоронарное функциональное тестирование, рекомендуемое при сохранении симптомов стенокардии на фоне ангиографически неизмененных или умеренно стенозированных, не ограничивающих кровоток, КА. Установленными параметрами, характеризующими адекватную вазодилатацию, являются резерв коронарного кровотока и микрососудистое сопротивление. Повышенный сосудосуживающий потенциал диагностируется путем внутрикоронарного провокационного теста с ацетилхолином, что позволяет верифицировать эпикардиальный и/или микрососудистый вазоспазм. В статье рассматриваются стандартизированные критерии, неинвазивные визуализирующие методы и современные алгоритмы инвазивного обследования, используемые для постановки диагноза микрососудистой и вазоспастической стенокардии.
2022 том 6, №1
Дислипидемия у реципиентов трансплантата печени
Е.А. Григоренко, А.С. Шалимова, О.О. Руммо, Н.П. Митьковская
Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с хроническими терминальными заболеваниями печени. Известно, что среди причин поздней смертности у пациентов, перенесших трансплантацию печени, сердечно-сосудистые заболевания занимают третье место. Благодаря нынешней общепринятой политике агрессивного лечения гиперхолестеринемии, в общей популяции удалось значимо снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия статинами также продемонстрировала снижение смертности у пациентов с хронической печеночной недостаточностью. Опубликованные в открытой печати результаты научных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют об увеличении у реципиентов трансплантата печени частоты выявления хронических неинфекционных заболеваний, в том числе нозологий, определяющих сердечно-сосудистую смертность (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек). Это обосновывает выводы о том, что в послеоперационном периоде следует прилагать усилия к выявлению у пациентов не только традиционных факторов риска острого отторжения трансплантата, но и факторов кардиоваскулярного риска для своевременной их коррекции. Опираясь на данные о ряде отличий в частоте встречаемости факторов кардиоваскулярного риска, об особенностях верификации и лечения хронической ишемической болезни сердца у реципиентов трансплантата печени в сравнении с общей популяцией, полагаем, что в трансплантационных центрах необходима разработка специализированного алгоритма диспансерного наблюдения реципиентов (чек-листа) для адекватной профилактики болезней системы кровообращения.
2021 том 5, №2
Dyslipidemia in liver transplant recipients
E. Grigorenko, A. Shalimova, O. Rummo, N. Mitkovskaya
Liver transplant is known to be the only radical treatment for patients with end-stage liver diseases. It is known that cardiovascular diseases rank third among patients, who underwent liver transplant. Due to the current generally accepted policy of aggressive treatment of hypercholesterolemia, mortality from cardiovascular diseases has been significantly reduced in general population. Statin therapy has also demonstrated a decreasing effect on mortality among patients with chronic liver failure. Recently published research results have shown the increasing occurrence of non-communicable diseases among liver recipients, including diseases that determine cardiovascular mortality (arterial hypertension, chronic coronary syndrome, chronic heart failure, chronic kidney failure). This evidence demonstrates that in post-operative period doctors should do their best to identify not only traditional risk factors of acute transplant rejection, but also pay attention to cardiovascular risks and their timely treatment. Based on the data about a number of differences in the incidence of cardiovascular risk factors and on the specifics of confirmation and treatment of chronic coronary heart disease in liver transplant recipients in comparison with the general population, we believe that in transplant centers it is necessary to develop a specialized algorithm of dispensary follow-up of recipients (checklist) for adequate prevention of diseases of the circulatory system.
2021 том 5, №2
Стенокардия без обструктивного поражения коронарных артерий (часть 1). Патофизиологические аспекты развития
С.П. Соловей
Стенокардия является одним из наиболее частых симптомов ишемической болезни сердца (ИБС). Проведение коронароангиографического обследования у значительной части пациентов со стенокардией и признаками ишемии миокарда не обнаруживает обструктивных атеросклеротических изменений коронарных артерий (КА). Самостоятельными или дополнительными механизмами ишемии могут быть микрососудистая дисфункция и эпикардиальный коронарный вазоспазм. Клиническая форма ИБС, в основе которой лежит ишемия, вызванная дисфункцией коронарных сосудов в отсутствии обструктивных изменений, относительно недавно получила определение INOCA (Ischaemia with No Obstructive Coronary Artery Disease). Понятие INOCA объединяет две разновидности стенокардии – микрососудистую и вазоспастическую. Лежащие в основе INOCA коронарные вазомоторные расстройства имеют как различные патофизиологические механизмы, так и локализацию в самой сосудистой системе коронарного кровообращения. Клинически наиболее важными вазомоторными нарушениями являются эпикардиальный и микрососудистый вазоспазм, нарушение микрососудистой вазодилатации. В статье изложен краткий обзор механизмов регуляция коронарного кровотока в физиологических условиях и сосудистой дисфункции при необструктивном атеросклеротическом поражении.
2021 том 5, №2
Независимые предикторы и прогнозирование инфаркта миокарда в отдаленном периоде у пациентов с нестабильной стенокардией после стентирования коронарных артерий
Е.А. Медведева, Л.Г. Гелис, О.Л. Полонецкий, И.И. Русских
Цель: разработать независимые предикторы для прогнозирования инфаркта миокарда в отдаленном периоде у пациентов с нестабильной стенокардией после стентирования коронарных артерий по результатам семилетнего наблюдения. Материалы и методы. За период 2014 г. – 2015 г. в исследование включено 165 пациентов с нестабильной стенокардией и стентированием коронарных артерий. Стентирование выполнялось на 3,2±1,6 сутки от поступления в стационар, использовались стенты с лекарственным покрытием, среднее количество стентов – 2,1±0,78 на человека. Всем пациентам выполнялось определение уровня тропонина I, миелопероксидазы, С-реактивного белка; проводилась оценка коагуляционного гемостаза, выполнение теста генерации тромбина, агрегатограмма. Пациентам выполнялась эхокардиография, коронароангиография. Двойная антитромботическая терапия назначалась на 12 месяцев. Срок наблюдения составил 7,0±1,6 года.
2021 том 5, №1
Нестабильная стенокардия или нестабильные коронарные синдромы? (https://doi.org/10.51922/2616-633X.2020.4.2.944)
Н.П. Митьковская, О.В. Ласкина, Патрик Тифи
Нестабильная стенокардия (НС) – вариант острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST), который характеризуется отсутствием биохимических критериев повреждения миокарда, изменением клинической картины стенокардиального синдрома (увеличением функционального класса стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя и высокой вероятности трансформации процесса в инфаркт миокарда (ИМ)). НС и сформировавшийся ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) не сопровождаются появлением патологического зубца Q, характеризуются общим сложным патогенезом, ассоциированным с прогрессирующим атеросклерозом, неокклюзирующим тромбом в области эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки, вазоспазмом, коронарной микроциркуляторной дисфункцией или другими причинами дисбаланса между поступлением и потреблением кислорода, обуславливающими ишемию миокарда, и различаются повышением уровней маркеров некроза миокарда в крови при ИМбпST. Дифференцировать НС и ИМбпST в первые часы развития процесса, когда принимается решение о реперфузионных технологиях и медикаментозной терапии, сложно без лабораторного, а в некоторых случаях и без дополнительного обследования с визуализацией вероятной новой потери жизнеспособного миокарда, поэтому диагностика и ведение этих двух клинических состояний обычно рассматриваются в одних клинических рекомендациях. В статье рассмотрены различные механизмы развития ишемии миокарда, диагностические и лечебные инвазивные и неинвазивные технологии, улучшающие прогноз пациентов с НС.
2020 том 4, №2
Коронавирусная инфекция СOVID-19 (обзор международных научных данных)
Н.П. Митьковская, И.А. Карпов, Г.П. Арутюнов, Е.А. Григоренко, Д.Ю. Рузанов, Т.В. Статкевич, Е.И. Тарловская
Коронавирусная инфекция COVID-19 – ранее неизвестная острая респираторная вирусная инфекция, вызываемая зооантропонозным РНК-содержащим вирусом SARS-CoV-2, впервые зарегистрированная и описанная в декабре 2019 года в китайском городе Ухань. 30 января 2020 года ВОЗ объявила о чрезвычайной ситуации международного значения и повысила оценку рисков при COVID-19 на глобальном уровне с высоких на очень высокие. Эпидемия была признана пандемией, при которой одновременное заражение вирусом множества людей в ряде стран привело к перегруженности системы здравоохранения, лавинообразному росту количества госпитализаций и летальных исходов.
2020 том 4, №1
Нозокомиальная пневмония: современные подходы к диагностике и лечению
Ж.В. Антонович
Нозокомиальная пневмония (НП) является второй по частоте внутрибольничной инфекцией и основной причиной смерти от внутрибольничных инфекций у критически больных пациентов. Большинство случаев НП вызывается аэробными грамотрицательными бактериями (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грамположительными кокками (S. aureus). С практической точки зрения для назначения адекватной стартовой антибактериальной терапии (АБТ) целесообразна стратификация пациентов в зависимости от сроков развития НП и наличия факторов риска (ФР) полирезистентных возбудителей (ПРВ). ПРВ чаще выделяются у пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями и ФР развития НП. Для диагностики НП и определения ее тяжести используют диагностические критерии и клиническую шкалу оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS). Исход лечения пациента с НП зависит от уровня знаний врача и максимально быстрого назначения адекватной стартовой эмпирической АБТ, представленной в современных рекомендациях, с учетом локальных данных о преобладающих в отделении возбудителях и их резистентности.
2019 том 3, №2
Хронические коронарные синдромы: обзор рекомендаций ESC-2019
А.С. Рудой
В обзоре кратко изложены ключевые положения и основные доказательства обновленных современных рекомендаций Европейского общества кардиологов 2019 года, повлиявшие на принципы ведения и лечения пациентов с хроническими коронарными синдромами. Новая концепция о признании важности многофакторных причин стенокардии и ишемии миокарда представляет собой важную эволюцию в понимании патогенеза и терапии ишемической (коронарной) болезни сердца.
2019 том 3, №2
Роль персонализированной медицины в профилактике сахарного диабета 2 типа
В.В. Салухов, Б.В. Ромашевский
Персонализированная медицина (ПМ) является безопасным и эффективным способом профилактики и лечения сахарного диабета 2 типа (СД2). Основной стратегией ПМ является адаптация различных методов профилактики и лечения к индивидуальным характеристикам пациентов, включая последовательность их генома, состава микробиома, анамнеза жизни и заболевания, диетических предпочтений. В статье освещены перспективы использования персонализированных методов профилактики СД2 основанных на результатах исследований в области геномики, метаболомики, технологий микробиома кишечника, фармакогенетики и фармакогеномики. Продемонстрированы возможности и преимущества использования мобильных приложений и технологий анализа больших объемов данных («Big Data») в структуре ПМ. Приведены данные о роли фармакогенетики и фармакогеномики в выборе эффективных и безопасных лекарственных средств для лечения СД2. В заключении было отмечено о целесообразности проведения популяционных исследований, подтверждающих эффективность, рентабельность и преимущества ПМ по сравнению с традиционными методами профилактики и лечения СД2.
2019 том 3, №2
Синдром WPW в детском возрасте: нерешенные проблемы
Е.В. Засим, В.В. Строгий
Одной из причин, способствующих развитию нарушений ритма сердца у детей, а именно развитию пароксизмальной тахикардии, является синдром WPW. В данном обзоре представлены современные данные о причинах, патогенезе развития с позиции электрофизиологии проводящей системы сердца синдрома WPW, а также рассматриваются методы диагностики, лечения данного синдрома в детском возрасте. Особое внимание уделено роли анатомо-физиологических особенностей, развитию вегетативной нервной системы и формированию проводящей системы сердца у детей. Среди возможных причин синдрома WPW сегодня рассматривают роль соединительнотканной дисплазии, наличие воспалительного процесса в проводящей системе сердца. Дана сравнительная характеристика противоаритмической терапии у детей с целью профилактики приступов тахикардии, а также представлены некоторые показания к проведению радиочастотной аблации и ее эффективность при данной патологии у детей.
2019 том 3, №1
Сложные вопросы антитромботической терапии при остром коронарном синдроме у пациентов с фибрилляцией предсердий
А.С. Рудой, Ю.С. Лысый
Вопросы выбора антикоагулянта, количества антиагрегантов и длительности антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, имеющим показания к приему оральных антикоагулянтов, в частности при фибрилляции предсердий, остаются сложными и неоднозначными. С одной стороны, развитие острого коронарного синдрома требует назначения двойной антиагрегантной терапии, с другой, совместный прием антикоагулянта и антиагрегантов значительно повышает геморрагические риски. Складывается клиническая ситуация, когда необходимы четкие знания в стратегии и выборе антитромботических препаратов – соблюдении баланса между риском развития тромбоза стента, тромбоэмболическими и геморрагическими осложнениями. В представленном обзоре систематизированы данные, касающиеся режима антитромботической терапии, при различных видах острого коронарного синдрома у пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от выбора тактики лечения (фармако-инвазивной, либо консервативной).
2019 том 3, №1
Дисгликемия критических состоянии
О.Н. Исачкина, Л.И. Данилова
Дисгликемия (в форме гипер- и гипогликемии, а также - неадекватной вариабельности параметров гликемии) развивается у большинства пациентов в критическом состоянии вне зависимости от наличия в анамнезе верифицированного диагноза сахарного диабета. Нарушения параметров гликемии у таких пациентов ассоциированы с возрастанием смертности и осложнений. Результаты наблюдений последних десятилетий подтверждают, что качественный гликемический контроль улучшает клинические исходы в этой группе пациентов. Многоцентровые исследования не подтвердили преимуществ «жесткого» контроля величин гликемии. И в настоящее время принято общее положение избегать гипергликемии (>10,0 ммоль/л) и тяжелой гипогликемии (<2,2 ммоль/л) у пациентов в критическом состоянии. В обзоре рассматриваются вопросы эпидемиологии, патофизиологии и коррекции дисгликемии у пациентов в критическом состоянии.
2018 том 2, №2
Актуальные вопросы ведения пациентов с гипертоническими кризами
В.Н. Хирманов
Врачи разных специальностей – кардиологи и терапевты, анестезиологи и невропатологи, эндокринологи и акушеры часто встречаются с больными, у которых возникли гипертонические кризы, с необходимостью оказывать срочную помощь при этих довольно разнообразных патологических состояниях, а в дальнейшем вести пациентов. В лекции представлены современные данные, главным образом экспертные рекомендации о том, как следует правильно выбирать тактику лечения у больных гипертоническими кризами.
2018 том 2, №2
Острая сердечная недостаточность: эпидемиология, факторы риска, прогноз, диагностика, лечение и профилактика
Н.П. Митьковская
Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, осложняющий течение многочисленных сердечно-сосудистых заболеваний, возникающий внезапно или характеризующийся быстрым или неуклонно прогрессирующим нарастанием симптомов сердечной недостаточности (СН), требующих немедленной госпитализации и оказания специализированной помощи. Несмотря на большой вклад здравоохранения и финансовые затраты, связанные с ОСН и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остается большое количество вопросов в области диагностики, медикаментозного ведения, прогноза и профилактики этого синдрома. Выявляется высокая частота коморбидной патологии, в значительной степени, определяющей возникновение, развитие и прогноз ОСН. Выявление злокачественных новообразований у пациентов с установленной ранее СН стало весьма частым, и специалисты свидетельствуют о необходимости настороженности в отношении диагностики рака у пациентов с СН.
Некоторые клинические и лабораторные кардиоваскулярные, внекардиальные, пациент-обусловленные или ятрогенные показатели являются независимыми предикторами исхода при ОСН. Для оценки степени риска неблагоприятных исходов при госпитализации необходима разработка и внедрение в практическое здравоохранение шкал риска, основанных на общедоступных показателях, что позволит определить с высокой степенью точности вероятность внутрибольничной летальности пациента.
Каждая госпитализация в связи с ОСН связана с ухудшением функции сердца, которая не восстанавливается до исходного состояния и после выписки, что сопровождается неуклонным прогрессированием СН. Средняя выживаемость пациентов с СН снижается соответственно числу госпитализаций, поэтому для предотвращения эпизодов ОСН необходимо полное купирование застойных явлений в стационаре, обучение в школах ХСН, терпеливое титрование пероральных препаратов до максимально переносимых эффективных доз, тщательный мониторинг пациента после выписки для раннего выявления и коррекции декомпенсации. Целесообразно развитие современной и эффективной модели наблюдения за течением заболевания, способной улучшить эффективность медицинской помощи, качество жизни и прогноз пациентов ‒телемедицинского мониторинга.
После госпитализации пациента с ОСН необходима оценка клинического статуса для идентификации жизнеугрожающих синдромов, требующих конкретной организационной тактики: острого коронарного синдрома; гемодинамической «катастрофы», дыхательной недостаточности, жизнеугрожающей тахи- или брадиаритмии. Перед практическим здравоохранением стоит комплекс задач, нуждающихся в непрерывном совершенствовании и помощи ученых: улучшение качества жизни у пациента с СН, снижение смертности, сокращение количества и продолжительности регоспитализаций; совершенствование организационных и создание новых диагностических и лечебных технологий, своевременный отбор пациентов, которым может помочь при госпитализации немедикамен¬тозное лечение (инвазивная вентиляция, временное вспомогательное крово¬обращение), а в дальнейшем ‒ ресинхронизирующая терапия или трансплантация сердца, оптимизация медикаментозной терапии ХСН и заболеваний, которые спровоцировали ОСН, после стабилизации состояния и перед выпиской.
2018 том 2, №1
Кардиогенный шок при остром инфаркте миокарда - потери и достижения
Н.П. Митьковская
Тяжелейшее проявление острой сердечной недостаточности - кардиогенный шок (КШ) встречается у 7-8% пациентов и сопровождается неблагоприятными исходами в 40-60% случаев, оставаясь основной причиной смерти среди пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, особенно у пациентов с эпизодами остановки кровообращения. Североамериканский регистр INTERMACS, созданный для анализа эффективности применения различных систем оказания помощи пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, в том числе систем вспомогательного кровообращения, классифицирует КШ как INTERMACS1.
2017 том 1, №1

 1