Микроциркуляторная дисфункция у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного чрезкожного коронарного вмешательства (возможности диагностики и лечения)

Н.Л.Цапаева, Н.В. Тарашкевич, Е.В. Миронова, Ян Шоянь, Е.Э. Константинова, П.Ф. Черноглаз, Д.И. Юрлевич
УО «Белорусский государственный медицинский университет», Институт тепло- и массообмена им.А.В.Лыкова НАН Беларуси, УЗ«1-я городская клиническая больница», УЗ здравоохранения «9-я городская клиническая больница»
Исследовать состояние микроциркуляции у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с неполной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и изучить возможность использования низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии у этой категории пациентов.Обследовано 54 пациента через 6 месяцев после первичного чрезкожного коронарного вмешательства по поводу острого коронарного синдрома (ОКС): 24 с полной, 30 - с неполной реваскуляризацией миокарда, включающее: тест 6-минутной ходьбы; эхокардиографию; исследование состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии, утилизации и транспорта О2 полярографическим методом.
ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, полная и неполная реваскуляризация миокарда, микроциркуляторная дисфункция, низкоинтенсивная инфракрасная лазеротерапия

для цитирования: Цапаева Н.Л., Тарашкевич Н.В., Миронова Е.В., Ян Шоянь, Константинова Е.Э., Черноглаз П.Ф., Юрлевич Д.И. Микроциркулятор ная дисфункция у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного чрезкожного коронарного вмешательства (возможности диагностики и лечения). Неотложная кардиология и кардиооваскулярныериски, 2017, Т. 1, №1, С. 125-130.

Microvascular Dysfunction in Patients with Incomplete Myocardial Revascularization in the Long -Term Period of Primary Percutaneous Coronary Intervention (Diagnosis and Treatment Opportunities)
N.L.Tsapaeva, N.V. Tarashkevich, E.V. Mironova, Jn Shojan, E.E. Konstantinova, N.V. Tarashkevich, D.I. Yurlevich
Of the present study is to investigate the microcirculatory status and
opportunity of infrared laser treatment in patients with incomplete
myocardial revascularization in the long-term period of primary
percutaneous coronary intervention.54 patients at 6 monthes after initial percutaneous coronary intervention
were examined: 24- with complete and 30- with incomplete
myocardial revascularization during acute coronary syndrome (ACS)
were assessed by means of 6-minute walking test, echocardiography,
parameters of microcirculation state and oxygen transfer to tissues.
keywords: percutaneous coronary intervention, complete and incomplete myocardial revascularization, microvascular dysfunction, infrared laser treatment

for references: Tsapaeva N.L., Tarashkevich N.V., Mironova E.V., Jn Shojan, Konstantinova E.E., Chernoglaz P.F., Yurlevich D.I. Microvascular dysfunction in patients with incomplete myocardial revascularization in the long -term period of primary percutaneous coronary intervention (diagnosis and treatment opportunities).Neotlozhnayakardiologiya ikardioovaskulyarnyeriski [Emergency cardiology and cardiovascular risks], 2017, vol. 1, no. 1, pp. 126-133

Введение. В настоящее время доказано, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), является наиболее эффективным способом экстренной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме (ОКС) [1]. Однако у 30-40% пациентов процедура проводится при наличии распространенного стенотического процесса в других коронарных артериях, связана с анатомическими особенностями коронарного русла, что в ряде случаев обуславливает невозможность проведения полной, функционально  адекватной реваскуляризации миокарда [2]. Рекомендации и протоколы лечения пациентов с ОКС направлены на снижение риска повторных коронарных событий [3]. Тем не менее проблемы прогрессирования коронарной недостаточности у пациентов с неполной и, самое главное, с функционально  неадекватной реваскуляризацией миокарда, в отдаленном периоде первичного ЧКВ  не решены [4]. В последние годы в отдаленном прогнозе первичного ЧКВ все чаще рассматривается роль микрососудистого артериального русла в возникновении  микроциркуляторной дисфункции, которая  является одним из факторов риска развития миокардиальной ишемии, обуславливающей риск кардиоваскулярных событий [5, 6, 7]. Основываясь на существующих теоретических концепциях, данных клинико-экспериментальных работ и результатах собственных исследо­ва­ний [8, 9, 10], низкоинтенсивная лазерная терапия в инфракрасном диапазоне (ИКЛТ) в этой ситуации представляется патогенетически обоснованным немедикаментозным воздействием, что послужило мотивацией для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Исследовать состояние микроциркуляции у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с неполной, функционально  неадекватной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного ЧКВ и изучить возможность использования низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии у этой категории пациентов.

Материалы и методы. В исследование были включены 54 пациента через 6 месяцев после первичного ЧКВ по поводу ОКС, из них 24 пациента с полной реваскуляризацией миокарда (ПРМ) и 30 пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда (НРМ) по заключению рентгенэндоваскулярного хирурга. Через 6 месяцев после экстренного ЧКВ всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование, включающее: результат теста 6 минутной ходьбы; эхокардиографическое обследование; исследование состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии (КБМ) [11] с расчетом количества функционирующих капилляров (FC), наличия микротромбозов в артериолах и капиллярах (Mtr) и сладж-феномена эритроцитов (Sl); исследование показателей утилизации и транспорта кислорода в условиях пробы с локальной ишемией полярографическим методом (Radiometer, Дания) с определением рО2 (мм рт.ст.) – парциальное давление кислорода в ткани; V1 (мм рт.ст/cек.) – скорость утилизации кислорода в ткани;  V2 (мм рт.ст/cек.) – скорость восстановления напряжения  кислорода в ткани;  LP (мм рт.ст/cек.) – латентный период (капиллярный кровоток). Наиболее простым и наглядным критерием эффективности реваскуляризации миокарда является потребность в нитроглицерине, что контролировалось в нашем исследовании. Все пациенты с первых суток принимали аспирин, клопидогрель, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны, статины, Практически все пациенты с функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда принимали пролонгированные нитраты либо постоянно (60%), либо перед предстоящими физическими или стрессовыми нагрузками (40%). ИКЛТ проводилась на программно-аппаратном комплексе «ИКАР» (рег. уд. ИМТ № ИМ-0.366) с фиксацией лазерной сетки на прекардиальной  области пациента [12]. Учитывая задачи исследования нами использован  модифицированный тренирующий режим (суммарная плотность потока мощности 75 мВт/см2; частота следования импульсов для гиперкинетического типа: 80-300 Гц, для гипокинетического и нормокинетического: 600-800 Гц; частота модуляции определялась  типом преобладания нерв­ной регуляции; время экспозиции 3-5 мин.), направленный на активизацию коллатерального кровотока и нормализацию гемореологических и микроциркуляторных расстройств. Курс ИКЛТ – 10 сеансов, повторный курс через 3 месяца, в дальнейшем – через 6-12 месяцев. Клиническая эффективность ИКЛТ оценивалась по общепринятым конечным точкам: повторные коронарные атаки, госпитализация, летальность. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных таблиц «Statistica 5» и «Excel-5» с вычислением среднего значения и его ошибки. Статистические различия считались достоверными при уровне значимости α-ошибки р<0,05.

Результаты и их обсуждение. В таблице 1 представлены  показатели, отражающие влияние полной и неполной реваскуляризации миокарда на клинический статус, коронарный резерв и показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ОКС в отдаленном периоде ЧКВ.

Таблица 1- Клинико-инструментальные показатели эффективности экстренного ЧКВ (отдаленные результаты) (X + Sx)

Клинико-инструментальные показатели Через 6 месяцев после экстренного ЧКВ
полная реваскуляризации миокарда (ПРМ, n=24) неполная реваскуляризации миокарда (НРМ,n=30)
Женщины, абс. число/ % 2/8,3 6/20
Мужчины, абс. число/ % 20/91,7 24/80
Средний возраст, лет 61,7±5,7 64,1±8,6
Коллатерали +++ +
ФВ ЛЖ, (%) 53,8±4,2 44,8±7,2
Дистанция за 6 мин. (м) 407,8±59,4 317,8±39,2**
Постоянный прием нитратов, абс. число/ % - 18/60***

Примечания:

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка;

различия между показателями достоверны при уровне значимости **  p < 0,01;  ***  р < 0,001.

В таблице 2 показаны результаты сравнительного анализа показателей микроциркуляции и кинетики тран­спорта кислорода у пациентов с ПРМ и HРМ в отдаленном периоде первичного ЧКВ. Как следует из таблиц 1, 2 в группе пациентов с НРМ  наблюдается достоверно более низкие показатели «клинико-функционального статуса», снижения количества функционирующих капилляров (FC), что сопровождается снижением скорости утилизации (V1) и скорости восстановления кислорода (V2), более низким парциальным давлением кислорода в тканях (PO2), что ассоциируется с микроциркуляторной (капиллярной) недостаточностью по величине показателя латентного периода (LP). Отсутствие морфологических расстройств в артериоло-капиллярном сегменте микроциркуляторного русла в обеих группах указывало на адекватность проводимой двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрель), что подтверждалось данными мониторинга, проводимого на полуавтоматическом импедансном анализаторе функции тромбоцитов «Multiplate» в цельной крови на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица 2 - Состояние микроциркуляции у пациентов с полной и неполной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного ЧКВ (X + Sx)

  Через 6 месяцев после экстренного ЧКВ
Показатели   полная реваскуляризация миокарда (n=24)      миокарда (n=24) неполная реваскуляризация миокарда (n=30)
FC, балл 2,01 + 0,01 2,99 +0,03***
Sl, балл 1,08 + 0,04 1,1 + 0,06
Mtr, балл 0,89 + 0,02 1,09 +  0,04
PO2,  мм.рт.ст.   39,60 + 2,02 29,33 + 4,08**
V1,мм.рт.ст./сек   1,24 + 0,14 0,97 + 0,08**
V2, мм.рт.ст./сек 1,08 + 0,04 0,75 +  0,07**
LP (мм рт.ст/cек.) – латентный период (капиллярный кровоток)   0,44 +  0,04 0,71 +  0,04***

Примечание: различия  между показателями достоверны при уровне   значимости ** p < 0,01;  *** р < 0,001. 

У 30-ти пациентов с диагностированной функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда через 6 месяцев после ЧКВ, была изучена эффективность ИКЛТ. С этой целью 18 пациентам с НРМ первый и повторный (через 3 месяца) курсы проводились в «лечебном тренирующем режиме», 12-ти пациентам, первый курс воздействия проводился в режиме «плацебо», повторный (через 3 месяца) - в «лечебном тренирующем  режиме». Динамика показателей микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода представлена в таблице 3.

Таблица 3 – Динамика показателей микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода при применении ИКЛТ в лечебном режиме (n=18) и режиме «плацебо» (n=12) ;  (X + Sx)

Воздействие ИКЛТ Показатели Исх Через 3 мес
лечебное FC балл (N 0-1) 3,12 +0,03 2,41 + 0,07***
плацебо 2,87 + 0,04 2,85 + 0,06
лечебное Sl балл (N 0-1) 1,20 + 0,07 1,12 + 0,04
плацебо 1,09 + 0,06 1,05 + 0,08
лечебное Mtr балл (N 0-1) 1,02 +  0,04 1,00 +  0,01
плацебо 0,89 + 0,04 0,87 + 0,06
лечебное PO2 мм.рт.ст. 28,93 + 3,08 35,93 + 4,07*
плацебо 31,6 + 3,02 32,00 + 2,04
лечебное V2мм.рт.ст./сек 1,06 +  0,07 1,26 +  0,08**
плацебо 1,21 + 0,11 1,20 + 0,16
лечебное LP мм рт.ст/cек.   0,79 +  0,04 0,61 +  0,08**
плацебо 0,74 + 0,06 0,75 + 0,08

Примечание: различия  между показателями достоверны при    уровне   значи­мости: * р < 0,05; ***  р < 0,001.

Как следует из таблицы 3 применение ИКЛТ в лечебном тренирующем  режиме достоверно увеличило количество функционирующих капилляров, улучшило параметры транспорта кислорода, по сравнению с группой «плацебо», что совпадает с данными  наших предыдущих работ, где продемонстрировано, что у пациентов ИБС с выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле, использование  ИКЛТ  в предоперационном периоде аорто-коронарного и маммаро-коронарного шунтирования (АКШ, МКШ) значительно улучшало состояние микроциркуляторного русла за счет увеличения капилляризации тканей и нормализации внутрисосудистых показателей, а также достоверно снижало количество ранних послеоперационных осложнений, по сравнению с группой «плацебо воздействия» [9]. Одному пациенту (8,3%) из группы НРМ «плацебо», которому при первичном ЧКВ был имплантирован стент в правую коронарную артерию и предложено АКШ в отсроченном периоде, (от которого пациент категорически отказался), в конце третьего месяца наблюдения выполнена эффективная реваскуляризация миокарда (МКШ+АКШ с наложением 3-ёх шунтов в бассейне ЛКА) в связи с повторным ОКС.

Второй курс ИКЛТ проведен 29-ти пациентам в лечебном режиме через 3 месяца после оценки состояния микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода. Контрольное обследование проводилось через 6 месяцев после назначения ИКЛТ в лечебном режиме (9месяцев наблюдения), таблица 4.

Таблица 4 – Динамика показателей микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода при применении ИКЛТ в лечебном режиме (X + Sx)

Группы Показатели исх 3 мес 9 мес
лечебное FC балл 3,12 +0,03 2,41 + 0,07** 1,45 + 0,08***
плацебо / леч. с 3мес 2,87 + 0,04 2,85 + 0,06 1,76 + 0,05***
лечебное Sl балл 1,20 + 0,07 1,12 + 0,04 1,02 + 0,03
плацебо/ леч. с 3мес 1,09 + 0,06 1,05 + 0,08 1,06 + 0,04
лечебное Mtr балл 1,02 +  0,04 1,00 +  0,01 0,73 +  0,01
плацебо/ леч. с 3мес 0,89 + 0,04 0,87 + 0,06 0,65 + 0,03
лечебное PO2 мм.рт.ст. 28,93 + 3,08 35,93 + 4,07** 39,63 + 4,07***
плацебо/ леч. с 3мес 31,60 +3,02 32,00 + 2,04 41,01 + 3,01***
лечебное V2мм.рт.ст./сек 1,06 +  0,09 1,26 + 0,08** 1,29 + 0,04***
плацебо/ леч. с 3мес 1,21 + 0,11 1,20 + 0,16 1,39 + 0,09**
лечебное LP мм рт.ст/cек.   0,79 +  0,04 0,61 +  0,08** 0,50 +  0,06***
плацебо/ леч. с 3мес 0,74 + 0,06 0,75 + 0,08 0,47 + 0,08***

Примечание: различия между показателями достоверны при уровне значи­мости ** р < 0,01; *** р < 0,001.

Как следует из таблицы 4, назначение ИКЛТ в лечебном модифицированном режиме (мощность облучения 75 мВт/см2) активизирует открытие функционирующих капилляров. Это сопровождается улучшением транспортных характеристик кинетики кислорода (повышением скорости утилизации и скорости восстановления кислорода при пробе с локальной ишемией, достоверным увеличением интенсивности капиллярного кровотока и парциального давления в системе микроциркуляции) на протяжении 6 месяцев после курсов ИКЛТ. Реализация эффекта обусловлена капилляризацией тканей, что косвенно свидетельствует о положительном влиянии на миокардиальную дисфункцию у пациентов с неполной и функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда после первичного ЧКВ во время ОКС.  Подтверждением этому факту является анализ результатов контрольного клинико-инструментального обследования, представленного в таблице 5.

Таблица 5 - Влияние курсовой  ИКЛТ на клинико-функциональные показатели у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда после первичного ЧКВ;  (X + Sx)

Клинико-инструментальные показатели исх  (n=30) После ИКЛТ n=29 (9мес.наблюдения)
ФВ ЛЖ, (%) 44,8±7,2 51,9±4,1*
Дистанция за 6 мин.(м) 317,8±39,2 418,8±46,1**
Постоянный прием нитратов, абс. число/ % 18/60 9/31***
Дополнительный прием нитратов перед физ. нагрузкой,  абс. число/ % 21/72,4 12/40***

Примечание: различия между показателями достоверны при уровне значимости * р < 0,05; ** р < 0,01.

Применение модифицированного по мощности облучения тренирующего режима ИКЛТ, способствовало увеличению капилляризации тканей и улучшению кинетики транспорта кислорода и насосной функции сердца (повышение ФВ на 16%), увеличению дистанции при 6-ти минутной ходьбе на 31%, отказом от постоянного приёма нитратов у 50% пациентов с неполной, функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда. Летальных случаев за период наблюдения не зарегистрировано, одному пациенту (8,3%) из группы «плацебо» воздействия в конце третьего месяца наблюдения проведена хирургическая реваскуляризация миокарда по поводу повторной коронарной атаки.

Заключение. Методы компьютерной конъюнктивальной биомикроскопии и неинвазивной оксиметрии (полярографии) позволяют определить капиллярную недостаточность и косвенно указывают на наличие  микроциркулярной миокардиальной дисфункии (коронарной недостаточности) у пациентов с неполной, функционально  неадекватной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного ЧКВ. Применение модифицированного тренирующего режима ИКЛТ с увеличением суммарной мощности облучения до 75 мВт/см2  позволило улучшить, а в ряде случаев нормализовать сосудистые и кислородтранспортные  нарушения в системе микроциркуляции за счет увеличения количества функционирующих капилляров (p<0,001), повышения скорости утилизации и восстановления кислорода (p<0,01) и увеличения капиллярного кровотока (p<0,001).  Курсовое назначение ИКЛТ в модифицированном тренирующем режиме способствовало улучшению насосной функции сердца (повышение ФВ на 16%), увеличению дистанции при 6-ти минутной ходьбе на 31%, что сопровождалось отказом от постоянного приёма нитратов у 50% пациентов с функционально  неадекватной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде после первичного ЧКВ.

Конфликт интересов: отсутствует

 

1.Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur. HeartJ., 2010, vol. 31, pp. 2501-2555.
2.Widimsky P., FajadetJ., Danchin N., Wijns W. «Stent 4 Life». Targeting PCI at all who will benefit the most. A joint project between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eurointervention, 2009, vol. 4, no. 5, pp. 555-557.
3.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J., 2012, vol. 33, no. 20, pp. 2569-2619.
4.Safley D., House J. Marso S. Improvement in survival following successful percutaneous coronary intervention of coronary chronic total occlusions: variability by target vessel. JACC Cardiovasc interv, 2008, vol. 1, no. 3, pp. 295-302.
5.Meier B., Luethy P., Finci L. Coronary wedge pressure in relation to spontaneously visible and recruitable collaterals. Circulation, 2008, vol. 75, pp. 906-913.
6.Sambuceti G., Marzilli M., Mari A., Marini C., Schluter M., Testa R., Papini M., Marraccini P., Ciriello G., Marzullo P., L'Abbate A. Coronary microcirculatory vasoconstriction is heterogeneously distributed in acutely ischemic myocardium. Am. J. Physiol. HeartCirc Physiol, 2005, vol. 288, no. 5, pp. 2298-2305.
7.Kaufmann P. A., Camici P. G. Myocardial blood flow by PET: technical aspects and clinicalapplications. J Hud Med,2005, vol. 46, no. 1, pp. 75-88.
8.Tsapaeva N. L, Chtchupak O.V, Shpilevoj В. N. Laser based optoelectronic system for therapy by medical treatment of cardiovascular dieses. J Europ Biomedical optics, 1995, vol. 6, Sp. Iss., pp. 50-53.
9.Tsapaeva N. L., Anchikova E. R., Konstantinova E. E., Tolstaja T. N., Mironova E. V. New method of myocardial protection in -pass surgery with preoperative infrared laser treatment. J inv Card., 2004, vol. 9, Sappl C, pp45-47.
10.Tsapaeva N. L. Rezultati individualizirovanoj IK-lazeroterapi v kompleksnom lechenii nestabilnoj stenokardii [Results of individual IR-laser influence in complex treatment of unstable angina]. Medicmskaj panorama, 2000, no.10, pp. 38-41. (in Russian).
11.Konstantinova E.E, Tsapaeva N N.L, Kurganovich А. М. Ustrojstvo dlia vizualnojozenki ikontroliamikrozirkulazii vklinike vnutrenichboleznee. Instrukcija na primenenie [Equipment for visualization of score and control microcirculation in internal medicine. Instruction to use], Minsk, 2001.18 p. (in Russian).
12.Tsapaeva N.L, Vlasova-PozanskajaЕ. V.MetodlecheniaIBSmfrakrasnimlaserom: Instrukcija na metod [The method of treatment IHD with infrared laser. Instruction to method], Минск, 1998, 18 p. (in Russian).
Формат файла: pdf (208.88 Кб)