для цитирования: Цапаева Н.Л., Тарашкевич Н.В., Миронова Е.В., Ян Шоянь, Константинова Е.Э., Черноглаз П.Ф., Юрлевич Д.И. Микроциркулятор ная дисфункция у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного чрезкожного коронарного вмешательства (возможности диагностики и лечения). Неотложная кардиология и кардиооваскулярныериски, 2017, Т. 1, №1, С. 125-130.
for references: Tsapaeva N.L., Tarashkevich N.V., Mironova E.V., Jn Shojan, Konstantinova E.E., Chernoglaz P.F., Yurlevich D.I. Microvascular dysfunction in patients with incomplete myocardial revascularization in the long -term period of primary percutaneous coronary intervention (diagnosis and treatment opportunities).Neotlozhnayakardiologiya ikardioovaskulyarnyeriski [Emergency cardiology and cardiovascular risks], 2017, vol. 1, no. 1, pp. 126-133
Введение. В настоящее время доказано, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), является наиболее эффективным способом экстренной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме (ОКС) [1]. Однако у 30-40% пациентов процедура проводится при наличии распространенного стенотического процесса в других коронарных артериях, связана с анатомическими особенностями коронарного русла, что в ряде случаев обуславливает невозможность проведения полной, функционально адекватной реваскуляризации миокарда [2]. Рекомендации и протоколы лечения пациентов с ОКС направлены на снижение риска повторных коронарных событий [3]. Тем не менее проблемы прогрессирования коронарной недостаточности у пациентов с неполной и, самое главное, с функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда, в отдаленном периоде первичного ЧКВ не решены [4]. В последние годы в отдаленном прогнозе первичного ЧКВ все чаще рассматривается роль микрососудистого артериального русла в возникновении микроциркуляторной дисфункции, которая является одним из факторов риска развития миокардиальной ишемии, обуславливающей риск кардиоваскулярных событий [5, 6, 7]. Основываясь на существующих теоретических концепциях, данных клинико-экспериментальных работ и результатах собственных исследований [8, 9, 10], низкоинтенсивная лазерная терапия в инфракрасном диапазоне (ИКЛТ) в этой ситуации представляется патогенетически обоснованным немедикаментозным воздействием, что послужило мотивацией для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Исследовать состояние микроциркуляции у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с неполной, функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного ЧКВ и изучить возможность использования низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии у этой категории пациентов.
Материалы и методы. В исследование были включены 54 пациента через 6 месяцев после первичного ЧКВ по поводу ОКС, из них 24 пациента с полной реваскуляризацией миокарда (ПРМ) и 30 пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда (НРМ) по заключению рентгенэндоваскулярного хирурга. Через 6 месяцев после экстренного ЧКВ всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование, включающее: результат теста 6 минутной ходьбы; эхокардиографическое обследование; исследование состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии (КБМ) [11] с расчетом количества функционирующих капилляров (FC), наличия микротромбозов в артериолах и капиллярах (Mtr) и сладж-феномена эритроцитов (Sl); исследование показателей утилизации и транспорта кислорода в условиях пробы с локальной ишемией полярографическим методом (Radiometer, Дания) с определением рО2 (мм рт.ст.) – парциальное давление кислорода в ткани; V1 (мм рт.ст/cек.) – скорость утилизации кислорода в ткани; V2 (мм рт.ст/cек.) – скорость восстановления напряжения кислорода в ткани; LP (мм рт.ст/cек.) – латентный период (капиллярный кровоток). Наиболее простым и наглядным критерием эффективности реваскуляризации миокарда является потребность в нитроглицерине, что контролировалось в нашем исследовании. Все пациенты с первых суток принимали аспирин, клопидогрель, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны, статины, Практически все пациенты с функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда принимали пролонгированные нитраты либо постоянно (60%), либо перед предстоящими физическими или стрессовыми нагрузками (40%). ИКЛТ проводилась на программно-аппаратном комплексе «ИКАР» (рег. уд. ИМТ № ИМ-0.366) с фиксацией лазерной сетки на прекардиальной области пациента [12]. Учитывая задачи исследования нами использован модифицированный тренирующий режим (суммарная плотность потока мощности 75 мВт/см2; частота следования импульсов для гиперкинетического типа: 80-300 Гц, для гипокинетического и нормокинетического: 600-800 Гц; частота модуляции определялась типом преобладания нервной регуляции; время экспозиции 3-5 мин.), направленный на активизацию коллатерального кровотока и нормализацию гемореологических и микроциркуляторных расстройств. Курс ИКЛТ – 10 сеансов, повторный курс через 3 месяца, в дальнейшем – через 6-12 месяцев. Клиническая эффективность ИКЛТ оценивалась по общепринятым конечным точкам: повторные коронарные атаки, госпитализация, летальность. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных таблиц «Statistica 5» и «Excel-5» с вычислением среднего значения и его ошибки. Статистические различия считались достоверными при уровне значимости α-ошибки р<0,05.
Результаты и их обсуждение. В таблице 1 представлены показатели, отражающие влияние полной и неполной реваскуляризации миокарда на клинический статус, коронарный резерв и показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ОКС в отдаленном периоде ЧКВ.
Таблица 1- Клинико-инструментальные показатели эффективности экстренного ЧКВ (отдаленные результаты) (X + Sx)
| Клинико-инструментальные показатели | Через 6 месяцев после экстренного ЧКВ | |
| полная реваскуляризации миокарда (ПРМ, n=24) | неполная реваскуляризации миокарда (НРМ,n=30) | |
| Женщины, абс. число/ % | 2/8,3 | 6/20 |
| Мужчины, абс. число/ % | 20/91,7 | 24/80 |
| Средний возраст, лет | 61,7±5,7 | 64,1±8,6 |
| Коллатерали | +++ | + |
| ФВ ЛЖ, (%) | 53,8±4,2 | 44,8±7,2 |
| Дистанция за 6 мин. (м) | 407,8±59,4 | 317,8±39,2** |
| Постоянный прием нитратов, абс. число/ % | - | 18/60*** |
Примечания:
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка;
различия между показателями достоверны при уровне значимости ** p < 0,01; *** р < 0,001.
В таблице 2 показаны результаты сравнительного анализа показателей микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода у пациентов с ПРМ и HРМ в отдаленном периоде первичного ЧКВ. Как следует из таблиц 1, 2 в группе пациентов с НРМ наблюдается достоверно более низкие показатели «клинико-функционального статуса», снижения количества функционирующих капилляров (FC), что сопровождается снижением скорости утилизации (V1) и скорости восстановления кислорода (V2), более низким парциальным давлением кислорода в тканях (PO2), что ассоциируется с микроциркуляторной (капиллярной) недостаточностью по величине показателя латентного периода (LP). Отсутствие морфологических расстройств в артериоло-капиллярном сегменте микроциркуляторного русла в обеих группах указывало на адекватность проводимой двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрель), что подтверждалось данными мониторинга, проводимого на полуавтоматическом импедансном анализаторе функции тромбоцитов «Multiplate» в цельной крови на протяжении всего периода наблюдения.
Таблица 2 - Состояние микроциркуляции у пациентов с полной и неполной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного ЧКВ (X + Sx)
| Через 6 месяцев после экстренного ЧКВ | ||
| Показатели | полная реваскуляризация миокарда (n=24) миокарда (n=24) | неполная реваскуляризация миокарда (n=30) |
| FC, балл | 2,01 + 0,01 | 2,99 +0,03*** |
| Sl, балл | 1,08 + 0,04 | 1,1 + 0,06 |
| Mtr, балл | 0,89 + 0,02 | 1,09 + 0,04 |
| PO2, мм.рт.ст. | 39,60 + 2,02 | 29,33 + 4,08** |
| V1,мм.рт.ст./сек | 1,24 + 0,14 | 0,97 + 0,08** |
| V2, мм.рт.ст./сек | 1,08 + 0,04 | 0,75 + 0,07** |
| LP (мм рт.ст/cек.) – латентный период (капиллярный кровоток) | 0,44 + 0,04 | 0,71 + 0,04*** |
Примечание: различия между показателями достоверны при уровне значимости ** p < 0,01; *** р < 0,001.
У 30-ти пациентов с диагностированной функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда через 6 месяцев после ЧКВ, была изучена эффективность ИКЛТ. С этой целью 18 пациентам с НРМ первый и повторный (через 3 месяца) курсы проводились в «лечебном тренирующем режиме», 12-ти пациентам, первый курс воздействия проводился в режиме «плацебо», повторный (через 3 месяца) - в «лечебном тренирующем режиме». Динамика показателей микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода представлена в таблице 3.
Таблица 3 – Динамика показателей микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода при применении ИКЛТ в лечебном режиме (n=18) и режиме «плацебо» (n=12) ; (X + Sx)
| Воздействие ИКЛТ | Показатели | Исх | Через 3 мес |
| лечебное | FC балл (N 0-1) | 3,12 +0,03 | 2,41 + 0,07*** |
| плацебо | 2,87 + 0,04 | 2,85 + 0,06 | |
| лечебное | Sl балл (N 0-1) | 1,20 + 0,07 | 1,12 + 0,04 |
| плацебо | 1,09 + 0,06 | 1,05 + 0,08 | |
| лечебное | Mtr балл (N 0-1) | 1,02 + 0,04 | 1,00 + 0,01 |
| плацебо | 0,89 + 0,04 | 0,87 + 0,06 | |
| лечебное | PO2 мм.рт.ст. | 28,93 + 3,08 | 35,93 + 4,07* |
| плацебо | 31,6 + 3,02 | 32,00 + 2,04 | |
| лечебное | V2мм.рт.ст./сек | 1,06 + 0,07 | 1,26 + 0,08** |
| плацебо | 1,21 + 0,11 | 1,20 + 0,16 | |
| лечебное | LP мм рт.ст/cек. | 0,79 + 0,04 | 0,61 + 0,08** |
| плацебо | 0,74 + 0,06 | 0,75 + 0,08 |
Примечание: различия между показателями достоверны при уровне значимости: * р < 0,05; *** р < 0,001.
Как следует из таблицы 3 применение ИКЛТ в лечебном тренирующем режиме достоверно увеличило количество функционирующих капилляров, улучшило параметры транспорта кислорода, по сравнению с группой «плацебо», что совпадает с данными наших предыдущих работ, где продемонстрировано, что у пациентов ИБС с выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле, использование ИКЛТ в предоперационном периоде аорто-коронарного и маммаро-коронарного шунтирования (АКШ, МКШ) значительно улучшало состояние микроциркуляторного русла за счет увеличения капилляризации тканей и нормализации внутрисосудистых показателей, а также достоверно снижало количество ранних послеоперационных осложнений, по сравнению с группой «плацебо воздействия» [9]. Одному пациенту (8,3%) из группы НРМ «плацебо», которому при первичном ЧКВ был имплантирован стент в правую коронарную артерию и предложено АКШ в отсроченном периоде, (от которого пациент категорически отказался), в конце третьего месяца наблюдения выполнена эффективная реваскуляризация миокарда (МКШ+АКШ с наложением 3-ёх шунтов в бассейне ЛКА) в связи с повторным ОКС.
Второй курс ИКЛТ проведен 29-ти пациентам в лечебном режиме через 3 месяца после оценки состояния микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода. Контрольное обследование проводилось через 6 месяцев после назначения ИКЛТ в лечебном режиме (9месяцев наблюдения), таблица 4.
Таблица 4 – Динамика показателей микроциркуляции и кинетики транспорта кислорода при применении ИКЛТ в лечебном режиме (X + Sx)
| Группы | Показатели | исх | 3 мес | 9 мес |
| лечебное | FC балл | 3,12 +0,03 | 2,41 + 0,07** | 1,45 + 0,08*** |
| плацебо / леч. с 3мес | 2,87 + 0,04 | 2,85 + 0,06 | 1,76 + 0,05*** | |
| лечебное | Sl балл | 1,20 + 0,07 | 1,12 + 0,04 | 1,02 + 0,03 |
| плацебо/ леч. с 3мес | 1,09 + 0,06 | 1,05 + 0,08 | 1,06 + 0,04 | |
| лечебное | Mtr балл | 1,02 + 0,04 | 1,00 + 0,01 | 0,73 + 0,01 |
| плацебо/ леч. с 3мес | 0,89 + 0,04 | 0,87 + 0,06 | 0,65 + 0,03 | |
| лечебное | PO2 мм.рт.ст. | 28,93 + 3,08 | 35,93 + 4,07** | 39,63 + 4,07*** |
| плацебо/ леч. с 3мес | 31,60 +3,02 | 32,00 + 2,04 | 41,01 + 3,01*** | |
| лечебное | V2мм.рт.ст./сек | 1,06 + 0,09 | 1,26 + 0,08** | 1,29 + 0,04*** |
| плацебо/ леч. с 3мес | 1,21 + 0,11 | 1,20 + 0,16 | 1,39 + 0,09** | |
| лечебное | LP мм рт.ст/cек. | 0,79 + 0,04 | 0,61 + 0,08** | 0,50 + 0,06*** |
| плацебо/ леч. с 3мес | 0,74 + 0,06 | 0,75 + 0,08 | 0,47 + 0,08*** |
Примечание: различия между показателями достоверны при уровне значимости ** р < 0,01; *** р < 0,001.
Как следует из таблицы 4, назначение ИКЛТ в лечебном модифицированном режиме (мощность облучения 75 мВт/см2) активизирует открытие функционирующих капилляров. Это сопровождается улучшением транспортных характеристик кинетики кислорода (повышением скорости утилизации и скорости восстановления кислорода при пробе с локальной ишемией, достоверным увеличением интенсивности капиллярного кровотока и парциального давления в системе микроциркуляции) на протяжении 6 месяцев после курсов ИКЛТ. Реализация эффекта обусловлена капилляризацией тканей, что косвенно свидетельствует о положительном влиянии на миокардиальную дисфункцию у пациентов с неполной и функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда после первичного ЧКВ во время ОКС. Подтверждением этому факту является анализ результатов контрольного клинико-инструментального обследования, представленного в таблице 5.
Таблица 5 - Влияние курсовой ИКЛТ на клинико-функциональные показатели у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда после первичного ЧКВ; (X + Sx)
| Клинико-инструментальные показатели | исх (n=30) | После ИКЛТ n=29 (9мес.наблюдения) |
| ФВ ЛЖ, (%) | 44,8±7,2 | 51,9±4,1* |
| Дистанция за 6 мин.(м) | 317,8±39,2 | 418,8±46,1** |
| Постоянный прием нитратов, абс. число/ % | 18/60 | 9/31*** |
| Дополнительный прием нитратов перед физ. нагрузкой, абс. число/ % | 21/72,4 | 12/40*** |
Примечание: различия между показателями достоверны при уровне значимости * р < 0,05; ** р < 0,01.
Применение модифицированного по мощности облучения тренирующего режима ИКЛТ, способствовало увеличению капилляризации тканей и улучшению кинетики транспорта кислорода и насосной функции сердца (повышение ФВ на 16%), увеличению дистанции при 6-ти минутной ходьбе на 31%, отказом от постоянного приёма нитратов у 50% пациентов с неполной, функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда. Летальных случаев за период наблюдения не зарегистрировано, одному пациенту (8,3%) из группы «плацебо» воздействия в конце третьего месяца наблюдения проведена хирургическая реваскуляризация миокарда по поводу повторной коронарной атаки.
Заключение. Методы компьютерной конъюнктивальной биомикроскопии и неинвазивной оксиметрии (полярографии) позволяют определить капиллярную недостаточность и косвенно указывают на наличие микроциркулярной миокардиальной дисфункии (коронарной недостаточности) у пациентов с неполной, функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде первичного ЧКВ. Применение модифицированного тренирующего режима ИКЛТ с увеличением суммарной мощности облучения до 75 мВт/см2 позволило улучшить, а в ряде случаев нормализовать сосудистые и кислородтранспортные нарушения в системе микроциркуляции за счет увеличения количества функционирующих капилляров (p<0,001), повышения скорости утилизации и восстановления кислорода (p<0,01) и увеличения капиллярного кровотока (p<0,001). Курсовое назначение ИКЛТ в модифицированном тренирующем режиме способствовало улучшению насосной функции сердца (повышение ФВ на 16%), увеличению дистанции при 6-ти минутной ходьбе на 31%, что сопровождалось отказом от постоянного приёма нитратов у 50% пациентов с функционально неадекватной реваскуляризацией миокарда в отдаленном периоде после первичного ЧКВ.
Конфликт интересов: отсутствует